Formulaire de soumission de requête médicale

Veuillez remplir ce formulaire pour soumettre une requête pour une prise de sang, une analyse ou un autre service médical.

Décrivez votre requête en détail:

• Ex: prise de sang pour bilan sanguin complet, analyse d’urine pour test de grossesse, etc.
• Veuillez indiquer la date à laquelle vous souhaitez effectuer la prise de sang/analyse/service
• Si vous avez une ordonnance de votre médecin, veuillez la joindre à ce formulaire.

Informations supplémentaires:

• Veuillez fournir toute information supplémentaire que vous jugez pertinente (ex: symptômes, allergies, médicaments en cours, etc.)
• Adresse du domicile

Soumission de la requête:

• Veuillez relire attentivement votre requête avant de la soumettre
• Une fois soumise, votre requête sera examinée par un professionnel de la santé
• Vous serez contacté par la suite pour confirmer votre rendez-vous ou pour obtenir des informations supplémentaires

Important:

• Ce formulaire ne remplace pas une consultation médicale
• Si vous avez une urgence médicale, veuillez contacter le 911 ou vous rendre à l’hôpital le plus proche

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